Заявление на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
Приложение 1 к Инструкции Банка России "О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями на территории Российской Федерации" от 10 марта 2006 г. N 128-И
B. Форма заявления на государственную регистрацию
выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
и отчета об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) ценных бумаг
(данная форма заявления используется, если государственная
регистрация отчета об итогах выпуска ценных бумаг
осуществляется одновременно с государственной
регистрацией выпуска ценных бумаг)
Исх. _______________________
от "__" ____________ 200_ г.
Наименование регистрирующего органа
Заявление
на государственную регистрацию выпуска (дополнительного
выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) ценных бумаг
(В случае одновременного представления документов
для государственной регистрации двух и более
выпусков ценных бумаг составляется отдельно
для каждого выпуска)
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента
или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной
организации - эмитента)
__________________________________________________________________
просит осуществить государственную регистрацию выпуска
и отчета об итогах выпуска
__________________________________________________________________
(указывается информация о ценных бумагах)
_________________________________________________________________,
размещенных в соответствии с _____________________________________
(указываются соответствующее решение о
__________________________________________________________________
размещении ценных бумаг, орган управления общества, его принявший,
дата и номер протокола)
и ________________________________________________________________
(указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг,
__________________________________________________________________
орган управления, общества, его утвердивший, дата и номер
__________________________________________________________________
протокола)
Место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента
и контактные телефоны ____________________________________________
(указываются место нахождения (адрес)
__________________________________________________________________
кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)
Объем уставного капитала кредитной организации - эмитента
после завершения эмиссии составит "____________" рублей (сумма
цифрами и прописью).
Для облигаций, опционов кредитной организации - эмитента:
общий объем всех размещенных облигаций, опционов кредитной
организации - эмитента после завершения выпуска составит "_______"
рублей по номиналу (сумма цифрами и прописью).
Номер лицензии на осуществление банковских операций "_______".
Адрес для направления почтовой корреспонденции _______________
Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных
носителях соответствуют документам, представленным для
государственной регистрации выпуска ценных бумаг.
Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного органа
кредитной организации - эмитента ___________ _______________
(подпись) (И.О. Фамилия)
Печать
Дата
