Заявление вкладчика о восстановлении срока для обращения с заявлением об осуществлении выплаты Банка России
Приложение 12 к Указанию Банка России от 17 ноября 2004 г. N 1517-У "Об осуществлении выплат Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации, и о порядке взаимодействия банков-агентов с Банком России"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОССТАНОВЛЕНИИ СРОКА ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ С ЗАЯВЛЕНИЕМ
ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ
Вкладчик _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения __ _______________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид документа: паспорт или
заменяющий его документ)
серия _________ номер _________ выдан __ _______________ ____ года
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком ____________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
Прошу восстановить срок подачи заявления на осуществление выплаты
Банка России по вкладу ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(причина пропуска срока подачи заявления вкладчиком
в соответствии с перечнем, указанным в пункте 2 статьи 7
Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам
физических лиц в признанных банкротами банках,
не участвующих в системе обязательного страхования
вкладов физических лиц в банках Российской Федерации")
и осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О
выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих в системе обязательного
страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации"
выплату Банка России по вкладу, размещенному в ___________________
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование банка-банкрота или его филиала
с указанием их местонахождения)
---------------T---------------------T---------------------------¬
¦ Номер по ¦ Номер договора ¦ Дата заключения ¦
¦ реестру ¦ банковского вклада ¦ договора банковского ¦
¦ требований ¦ (банковского счета) ¦ вклада (банковского ¦
¦ кредиторов ¦ ¦ счета) ¦
+--------------+---------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------------------+----------------------------
В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской
Федерации, статьями 2, 5, 7, 9 Федерального закона "О выплатах
Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами
банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской Федерации" с переходом
принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований) в размере выплат
Банка России к _______________________________ к новому кредитору
(полное фирменное наименование
банка-банкрота)
- Банку России согласен.
Размер установленного требования, включенного в реестр требований
кредиторов первой очереди ________________________________________
(полное фирменное наименование
банка-банкрота)
составляет ___________ руб.
Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем
перечисления денежных средств в соответствии со следующими
реквизитами:
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование кредитной организации,
в которой открыт счет)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Корреспондентский счет банка
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Лицевой счет вкладчика
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Дополнительная информация <*>:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С проведением Банком России проверки указанных в настоящем
заявлении сведений согласен.
___________________________________________
(подпись вкладчика (законного представителя
вкладчика) или подпись представителя
вкладчика (законного представителя
вкладчика) с указанием на наличие
доверенности и даты ее выдачи)
__ ___________ 20__ года
--------------------------------
<*> В дополнительной информации вкладчик указывает одно из обстоятельств, предусмотренных частью 2 статьи 7 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации", и перечень приложенных документов, подтверждающих наличие указанного обстоятельства.
В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.
Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.
