Форма протокола об административном правонарушении требований промышленной безопасности опасных производственных объектов в отношении физического (юридического) лица
Приложение N 4 к Инструкции об организации и осуществлении надзора и контроля за обеспечением безопасности при производстве, транспортировании, хранении и применении взрывчатых материалов РД-14-02-2006
ФОРМА ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
В ОТНОШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО (ЮРИДИЧЕСКОГО) ЛИЦА
ГЕРБ РФ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ
И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа)
ПРОТОКОЛ N
об административном правонарушении в отношении физического
(юридического) лица
"__" _______________ 200_ г. _____________________________
(дата составления протокола) (место составления протокола)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
составившего протокол)
__________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, _______________________________
(место, время и событие
__________________________________________________________________
административного правонарушения, статьи (пункты) нарушенных
__________________________________________________________________
нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам
__________________________________________________________________
1, 2, 3... и т.д.)
__________________________________________________________________
что является административным правонарушением, ответственность за
которое предусмотрена ____________________________________________
(N статьи, статей)
__________________________________________________________________
Кодекса РФ об административных правонарушениях.
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении
(гражданине, должностном лице):
Фамилия ______________________________________________________
Имя ____________________________ Отчество ____________________
Место работы, должность ______________________________________
(для индивидуальных предпринимателей -
N и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации)
Дата рождения ___________________ Место рождения _________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(название, серия, N, когда
__________________________________________________________________
и кем выдан)
Семейное положение, Ежемесячный
кол-во иждивенцев _____________ доход ___________________
Ранее к административной
ответственности по ст. _____________ КоАП ___________________
РФ (не привлекался,
привлекался когда)
Указанные сведения
подтверждаю _______________________________________________
(подпись лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении)
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении
(юридическом лице) _______________________________________________
(полное наименование, юридический и фактический
__________________________________________________________________
адрес, ИНН, банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,
подтверждающий полномочия законного представителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ранее к административной
ответственности по ст. ___________ КоАП РФ _________________
(не привлекался,
привлекался когда)
Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):
(нужное подчеркнуть)
1. ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место жительства)
Документ, удостоверяющий
личность _________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
2. ___________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование юридического
лица, ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы
руководителя, телефон)
которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные
ст.ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ ___________________
(фамилия, инициалы,
подпись, дата)
Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),
представителя
(нужное подчеркнуть) ___________________
(фамилия, инициалы,
место работы)
__________________________________________________________________
(данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))
которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ
__________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Положения ст.ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со
всеми материалами дела, давать объяснения, представлять
доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться
юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а
также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом, и
положения ст. 51 Конституции РФ, согласно которой никто не обязан
свидетельствовать против себя самого, своего супруга или близких
родственников, мне разъяснены и понятны __________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении; для представителя -
N и дата доверенности)
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении (физического лица, законного
представителя юридического лица) _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, для
представителя - N и дата доверенности)
______________________________________
Замечания по протоколу ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые
для разрешения дела ______________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________ _______________________________
(подпись должностного лица, (фамилия, инициалы, подпись,
составившего протокол, физического лица
___________________________ _______________________________
с указанием должности, (законного представителя
фамилии, инициалов, даты) юридического лица), дата)
Протокол подписать отказался _____________________________________
(делается отметка должностным лицом, составившим протокол, в
случае отказа от подписи лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении)
Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):
1. ____________________________ 2. ___________________________
(фамилия, инициалы, подпись, (фамилия, инициалы, подпись,
дата) дата)
К протоколу прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
Копию протокола об административном правонарушении получил _______
(фамилия,
__________________________________________________________________
инициалы, подпись)
"__" _________________ 200_ г.
