Форма наряда-допуска на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов
Приложение 2 к Методическим рекомендациям о порядке разработки проектов производства работ грузоподъемными машинами и технологических карт погрузочно-разгрузочных работ РД-11-06-2007
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ
ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ
Выдан "__" ____________ 200_ г.
Действителен до "__" ____________ 200_ г.
1. Руководителю работ ________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________
(наименование работ,
__________________________________________________________________
место, условия их выполнения)
__________________________________________________________________
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или
могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее
производства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
----T------------------------T-------------------T---------------¬
¦ N ¦Наименование мероприятия¦ Срок выполнения ¦ Ответственный ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ исполнитель ¦
+---+------------------------+-------------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+------------------------+-------------------+---------------+
L---+------------------------+-------------------+----------------
Начало работ в _____ час. _____ мин. _____ 200_ г.
Окончание работ в _____ час. _____ мин. _____ 200_ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнить
следующие мероприятия:
----T------------------------T-------------------T---------------¬
¦ N ¦Наименование мероприятия¦ Срок выполнения ¦ Ответственный ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ исполнитель ¦
+---+------------------------+-------------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+------------------------+-------------------+---------------+
L---+------------------------+-------------------+----------------
6. Состав исполнителей работ
-----------------T-----------------T-----------------T-----------¬
¦ Фамилия, имя, ¦ Квалификация, ¦ С условиями ¦С условиями¦
¦ отчество ¦ группа по ТБ ¦ работ ознакомил,¦ работ ¦
¦ ¦ ¦инструктаж провел¦ознакомлен ¦
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------+-----------------+------------
7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(уполномоченный приказом
__________________________________________________________________
руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________
(должность,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующего предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности строительного производства
согласованы ______________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя
__________________________________________________________________
действующего предприятия или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия
по безопасности производства, указанные в наряде-допуске,
выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________
(Ф.И.О., должность,
подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до __________________________________
(дата, подпись лица,
выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы,
инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск
закрыт.
Руководитель работ _________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск _________________________
(дата, подпись)
