Форма заявления о переоформлении лицензии на производство маркшейдерских работ для индивидуального предпринимателя (образец)
Приложение N 13 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
__________________________________________________________
(Руководителю федерального органа в области лицензирования
_________________________________________________________
деятельности по производству маркшейдерских работ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель ________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, __________ N ________, выданный
"__" ______ г. ___________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: _____________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
телефон: _______________________, телефакс: ______________________
основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия
свидетельства __________, N _______, выданного "__" ___________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства _______, N _______, выданного "__" ________ г.
просит переоформить лицензию от "__" ______________ г. N _________
в связи с ________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности _______________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также
нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление
указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.
_______________ _______________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
