Форма заявления о переоформлении лицензии на производство маркшейдерских работ для юридического лица (образец)
Приложение N 12 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
___________________________________________________________
(Руководителю федерального органа в области лицензирования
_________________________________________________________
деятельности по производству маркшейдерских работ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель ____________________________________________________
полное наименование организации
__________________________________________________________________
(сокращенное и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения: __________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
почтовый адрес: __________________________________________________
телефон:_______________________, телефакс: _______________________
организационно-правовая форма: ___________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства __________,
N _______________, выданного "__" _______________________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства _______________, N ________________, выданного
"__" _________ г. в лице _________________________________________
(должность руководителя, фамилия
и инициалы)
просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N _______
в связи с ________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности _______________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
С лицензионными требованиями и условиями, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.
____________________________ ____________ ______________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
