Форма заявления о предоставлении лицензии на производство маркшейдерских работ для индивидуального предпринимателя (образец)
Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
_______________________________________________________
(Руководителю федерального органа (его территориального
_______________________________________________________
органа) в области лицензирования деятельности
_______________________________________________________
по производству маркшейдерских работ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель: ___________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, N ____, выданный "__" ______ г.
__________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: _____________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
телефон: _________________ , телефакс: ___________________________
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации (ОГРН) ______________________________,
серия свидетельства ________, N _________, выданного "__" _____ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства ________, N __________, выданного "__" ____ г.
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __
__________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также
нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление
указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на
___ л.
____________________________ ___________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
