Форма заявления о предоставлении лицензии на производство маркшейдерских работ для юридического лица (образец)
Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
___________________________________________________
(Руководителю Федеральной службы по экологическому,
___________________________________________________
технологическому и атомному надзору
(ее территориального органа))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель: ___________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и
фирменное наименование организации))
адрес места нахождения: __________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
почтовый адрес: __________________________________________________
телефон: _______________________, телефакс: ______________________
организационно-правовая форма: ___________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) ____________________, серия свидетельства
__________, N _____________, выданного "__" ____________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства ________, N ______, выданного "__" ________ г.
в лице _______________________________.___________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __
__________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также
нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление
указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на
_____ л.
_____________________________ _____________ ______________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
