Форма Единой книжки взрывника
Приложение N 1 к Приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25.03.2005 N 177
Форма Единой книжки взрывника
Обложка
Герб России
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
Единая книжка взрывника
Стр. 1
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа по технологическому
и экологическому надзору)
__________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей обучение)
__________________________________________________________________
Место
фотокарточки
М.П. территориального органа по
технологическому и экологическому надзору
Единая книжка взрывника
N _____ Серия _____________
Фамилия _________________________________________________________
Имя _________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Имеет право
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выдана __________ 20__ г.
Квалификационной комиссией при ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 2
город (поселок) __________________________________________________
__________________________________________________________________
на основании протокола от "__" ______________ 20__ г. N __________
М.П.
территориального Председатель квалификационной комиссии
органа по ______________________________________
технологическому и (должность, фамилия, инициалы)
экологическому
надзору ____________________
(подпись)
Представитель организации
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
_____________________________________
Личная подпись взрывника _________________________________________
(подпись)
Стажировку прошел с "__" __________________ 20__ г.
по "__" _________________ 20__ г.
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
__________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) _____________________________________________
(подпись)
Личная подпись взрывника _________________________________________
(подпись)
Стр. 3 - 7
Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных
работ <*>
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на основании протокола от "__" ______________ 20__ г. N __________
город (поселок) __________________________________________________
Председатель квалификационной комиссии _______________________
(должность)
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
___________________________
(подпись)
М.П.
территориального
органа по
технологическому и
экологическому
надзору
Представитель организации ________________________________________
(должность)
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
_________________________________________
(подпись)
Стажировку прошел с "__" __________________ 20__ г.
по "__" _________________ 20__ г.
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
__________________________________________________________________
организации - шахты, рудника и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) _________________________________________
(подпись)
Личная подпись взрывника _________________________________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Всего в Единой книжке взрывника 5 таких страниц. Их
заполнение производится при каждом получении дополнительных прав.
Стр. 8
Талон изъят на основании _________________________________________
от "__" ______________ 20__ г. N _________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
__________________________________________________________________
организации - шахты, рудника карьера и т.п.)
___________________________________________
(подпись)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)
Талон предупреждения
к Единой книжке взрывника N ______________
Серия ______________
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Председатель квалификационной комиссии ___________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись)
М.П.
территориального
органа по
технологическому и
экологическому
надзору
Представитель организации ________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г. _____________________________
(подпись)
Талон восстановлен "__" _____________________ 20__ г. на основании
_________________________________ от "__" ________________ 20__ г.
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ
__________________________________________________________________
организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)
М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.) ___________________________________________
(подпись)
