Форма акта-предписания проверки лицензиата на производство маркшейдерских работ (образец)
Приложение N 7 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ ЛИЦЕНЗИАТА
_______________________________
Наименование территориального
(лицензирующего) органа
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N ________
"__" ___________ 200_ г. г. _______________
Комиссия в составе:
Председатель:
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
1. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
При участии ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
принимавших участие в проверке от других организаций)
__________________________________________________________________
в присутствии ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
представителя лицензиата)
на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", приказа
(распоряжения) руководителя ______________________________________
от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.
по "__" _________ 200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных
требований и условий при осуществлении: __________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
Лицензия N __________ с "__" _______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.
выдана Федеральной службой по экологическому, технологическому и
атомному надзору (ее территориальным органом).
При этом установлено:
----T-------------------------------------------T----------------¬
¦ N ¦Наименование установленных фактов нарушений¦Сроки устранения¦
¦п/п¦ и пункт нормативного правового акта, ¦ нарушений ¦
¦ ¦ требования которого нарушены ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦ 1.¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦ 2.¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦ 3.¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦ 4.¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦ 5.¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+----------------+
¦ 6.¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------------------+-----------------
Выводы и предложения: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: на _____ л.
Председатель комиссии: ___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
подпись, дата)
__________________________________________________________________
Подписи членов комиссии: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С актом ознакомился и один экземпляр получил:
__________________________________________________________________
(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
представителя лицензиата)
Особое мнение представителя лицензиата:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Выдано предписание _______________________________________________
