Форма акта установки (снятия) пломб на хранилище с ядерными материалами
Приложение N 3 к Инструкции по осуществлению надзора за учетом и контролем ядерных материалов с применением пломб
ФОРМА АКТА УСТАНОВКИ (СНЯТИЯ) ПЛОМБ
НА ХРАНИЛИЩЕ С ЯДЕРНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ
Акт
установки (снятия)
_____________________ пломб представителем Федеральной службы
(ненужное зачеркнуть)
по экологическому, технологическому и атомному надзору
на хранилище с ядерными материалами
на ____________________________
(название ядерной установки)
----T------T---------T---------T-------------------------T------T---------¬
¦ N ¦Здание¦Помещение¦ Номер ¦Количество контейнеров в ¦Номер ¦ Дата ¦
¦п/п¦ ¦ ¦хранилища¦хранилище (из них количе-¦пломбы¦установки¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ство опломбированных ¦ ¦ (снятия)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦контейнеров) ¦ ¦ пломбы ¦
+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+
+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+
+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+
L---+------+---------+---------+-------------------------+------+----------
______________________________________ _________ ___________________
(должность представителя подразделения (подпись) (фамилия, инициалы)
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору)
_____________________________________ _________ ___________________
(должность ответственного лица (подпись) (фамилия, инициалы)
инспектируемой организации)
Результаты проверки снятых пломб (заполняется при снятии пломб):
Загрязнение поверхности неснимаемое (фиксированное) отсутствует
________________________________________ _________ ___________________
(дозиметрист инспектируемой организации) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. (заверяется печатью подразделения радиационной безопасности)
