Сводные данные о соискателе квалификационного сертификата (аттестата), осуществляющем проектно-изыскательские работы
Приложение N 2 к Распоряжению Правительства Москвы от 23.05.1996 N 639-РЗП
БЛАНК КОМПЬЮТЕРНОГО --------------¬
УЧЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ¦ Место для ¦
¦ фотографии ¦
¦ 3 х 4 ¦
L--------------
СВОДНЫЕ ДАННЫЕ О СОИСКАТЕЛЕ
КВАЛИФИКАЦИОННОГО СЕРТИФИКАТА (АТТЕСТАТА)
(заполняются на пишущей машинке)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Пол _______________ Год, число и месяц рождения "__"___________ 19_ г.
(мужской/женский)
Гражданство __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя <*> ______________________
(паспорт/военный билет/...)
______________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
______________________________________________________________________
Образование __________________ ______________________________________
(строительное/ (высшее/незаконченное высшее/
не строительное) среднетехническое/среднее)
______________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, факультет или отделение,
______________________________________________________________________
специальность, серия, номер диплома <*>)
Повышение квалификации _______________________________________________
(где, когда, по какой специальности,
______________________________________________________________________
номер диплома (свидетельства))
Занимаемая должность _________________________________________________
Стаж работы в занимаемой должности ___ лет
Стаж работы по специальности ___ лет
Краткое наименование предприятия, на котором работает заявитель
_________________________________________ Код ОКПО ___________________
(заполнить заглавными буквами без кавычек) (предприятия)
Полное наименование предприятия (по Уставу) __________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________ __________________________
(адрес) (телефон)
Адрес по месту регистрации ___________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________
(заполнять, если отличается от адреса по
месту регистрации)
Телефон домашний _________________ Телефон рабочий ___________________
Сведения об оплате за обучение, оформление и выдачу квалификационного
сертификата (аттестата)
______________________________________ _______________________________
(внесено на счет организации) (наличными/безналично)
Плат. поручение <*> N _________________ от "____"____________ 199__ г.
(в случае безналичных перечислений)
______________________________________________________________________
(сумма платежа)
Подпись заявителя ___________________ /___________________/
Дата "___"_____________ 199__ г.
<*> Документы, отмеченные звездочкой, предъявляются в подлинниках и копиях.
---------------------------------------------------------------------¬
L---------------------------------------------------------------------
Результаты собеседования и решение о выдаче
квалификационного сертификата (аттестата)
Собеседование ________________________________________________________
________________________________________________________
(профессиональный уровень)
________________________________________________________
(деловые качества)
Соискатель ____________________________ свою возможность осуществления
(подтвердил/не подтвердил)
профессиональной деятельности в области строительства по указанной
специальности и в указанной должности.
Выдан квалификационный _______________________ Рег. N ________________
(сертификат/аттестат)
Срок действия с "___"________ 199__ г. по "___"___________ 19__ г.
______________________________________________________________________
(организация, выдавшая сертификат)
Рекомендации о необходимости переподготовки и повышения квалификации
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись ответственного за оформление и выдачу квалификационного
сертификата (аттестата) ____________________ /_______________________/
