Предложение по цене лекарственного средства зарубежного производства, предоставляемого на государственную регистрацию (перерегистрацию)
Приложение к Порядку предоставления предложений по цене лекарственного средства при регистрации (перерегистрации) лекарственных средств
Форма 2
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПО ЦЕНЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
ЗАРУБЕЖНОГО ПРОИЗВОДСТВА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОГО
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ)
________________________________________
(наименование производителя)
----T--------T--------T--------T----------T------T---------------------------T----------T----------T----------------¬
¦Nо.¦Междуна-¦Торговое¦Лекарст-¦Количество¦ Код ¦ Отпускная цена ¦Действую- ¦ Сборы за ¦Проект отпускной¦
¦п/п¦родное ¦наимено-¦венная ¦в потреби-¦ТН ВЭД¦ производителя ¦щая ставка¦таможенное¦цены производи- ¦
¦ ¦непатен-¦вание ¦форма и ¦тельской ¦ ¦ ¦таможенной¦оформление¦теля с учетом ¦
¦ ¦тованное¦ ¦дозиров-¦упаковке ¦ ¦ ¦пошлины ¦ (0,15%) ¦таможенных рас- ¦
¦ ¦наимено-¦ ¦ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ходов, в иност- ¦
¦ ¦вание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранной валюте ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------T-------+--T-------+----------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В стране производи-¦На рос-¦%%¦ В ¦В иностр. ¦Гр. 9 + Гр. 11 +¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦теля и других стра-¦сийском¦ ¦иностр.¦ валюте ¦Гр. 12 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нах, где зарегист- ¦рынке в¦ ¦валюте ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рировано лекарст- ¦иностр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦венное средство ¦валюте,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогноз¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------T-------+<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наименова- ¦Цена в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние страны ¦иностр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦валюте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------+----------+------+-----------+-------+-------+--+-------+----------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+--------+--------+--------+----------+------+-----------+-------+-------+--+-------+----------+----------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------+----------+------+-----------+-------+-------+--+-------+----------+----------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+--------+--------+----------+------+-----------+-------+-------+--+-------+----------+-----------------
--------------------------------
<*> Указывается поставка без оплаты пошлины в согласованный пункт или порт назначения в стране ввоза (назвать этот пункт или порт) и без учета расходов, связанных с таможенным оформлением груза.
Руководитель
"__"________________ 1999 г.
М.П.
