Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка. Форма N 301-1/У-93
Приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 28 сентября 1993 г. N 227
-----------------------T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--¬
¦Код учреждения по ОКПО¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---
---------------------------------T---------------------------------------
Министерство здравоохранения РФ¦ Медицинская документация
------------------------------- ¦ форма N 301-1/у-93
Наименование учреждения ¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
---------------------------------+---------------------------------------
КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН
СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА
------------------------------------------------T------T----------------¬
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦ N ¦ Фрагмент 1 ¦
¦стр. +-----------------
------------------------------------------------+------+-----------------
Фамилия ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Имя ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отчество ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Национальность ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата рождения ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Пол: мужской (1), женский (2) ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата поступления в дом ребенка ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ¦ N ¦ Фрагмент 2 ¦
¦ стро-+-----------------
¦ ки ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Рост ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вес ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Окружность головы ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Окружность грудной клетки ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Размер большого родничка ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Зубная формула ¦ 6 ¦
+------+-----------------
¦ 7 ¦
+------+-----------------
¦ 8 ¦
+------+-----------------
¦ 9 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ¦ N ¦ Фрагмент 3 ¦
¦ стр. +-----------------
------------------------------------------------+------+-----------------
Развитие нормальное (1), развитие с отклонением ¦ ¦
(2), оценке не подлежит (3) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отклонения в физическом развитии из-за: высокой ¦ ¦
длинн тела (1), низкой длины тела (2), дефицита¦ ¦
массы (3), избыточной массы (4) ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
СТИГМЫ ЭМБРИОГЕНЕЗА ¦N стр ¦ Фрагмент 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Форма черепа: брахицефалия - увеличение ¦ ¦
поперечного диаметра черепа с уплощенным лицом ¦ ¦
(1), долихоцефалия - башенный череп (2), другие*¦ 1 ¦
(3) ¦ ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Пороки развития глаза: анофтальм - полное ¦ ¦
отсутствие одного или обоих глазных яблок (1), ¦ ¦
криптофтальм - отсутствие глазной щели, век, ¦ ¦
недоразвитие глазного яблока (2), эпикант - ¦ ¦
вертикальная полулунная кожная складка, ¦ ¦
спускающаяся с верхнего века у внутреннего края ¦ ¦
глаза (3), птоз (4), гипертелоризм - широко ¦ ¦
расставленные глаза (5), гипотелоризм - узко ¦ ¦
расставленные глаза (6), монголоидный разрез ¦ ¦
глаз - приподнятые латеральные углы глазных ¦ ¦
щелей (7), другие* (8) ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии строения носо-губной области и рта: ¦ ¦
переносица запавшая (1), выступающая (2), ¦ ¦
широкая (3), колобома крыльев носа - поперечная ¦ ¦
щель свободного края крыла носа (4); средняя, ¦ ¦
одно-двусторонняя полная или частичная расщелина¦ ¦
верхней губы (5); расщелина неба полная (6), ¦ ¦
неполная (7), односторонняя (8), двусторонняя ¦ ¦
(9), другие* (10) ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии строения органов слуха: гипоплазия ¦ ¦
отдельных структур раковины уха (1), гиперплазия¦ ¦
отдельных структур раковины уха (2), другие ¦ ¦
деформации раковины уха* (3), отсутствуют (4) ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии развития моче-половой системы: ¦ ¦
эписпадия - верхняя расщелина уретры с различным¦ ¦
смещением наружного отверстия (1), гипоспадия - ¦ ¦
нижняя расщелина уретры с различным смещением ¦ ¦
наружного отверстия (2), крипторхизм - ¦ ¦
отсутствие одного или обоих яичек в мошенке (3),¦ ¦
другие аномалии развития уретры* (4), атрезия ¦ ¦
влагалища (5), другие аномалии строения ¦ ¦
влагалища* (6) ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Деформации грудной клетки: сколиоз (1), кифоз ¦ ¦
(2), кифосколиоз (3) ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии развития конечностей: фокомелия - ¦ ¦
отсутствие отдела или всей конечности (1), ¦ ¦
брахимелия - укорочение конечности (2), ¦ ¦
брахидактелия - укорочение пальцев кисти (3), ¦ ¦
синдактилия - сращение пальцев кисти (4), ¦ ¦
полидактилия - увеличение числа пальцев кисти ¦ ¦
(5), другие аномалии развития кисти* (6); ¦ ¦
плоскостопие (7), косолапость (8), полидактилия ¦ ¦
- увеличение числа пальцев стопы (9), другие ¦ ¦
аномалии развития стопы* (10) ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Другие множественные пороки развития: есть* (1),¦ ¦
нет (2) ¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ¦N стр ¦ Фрагмент 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Поведение: без отклонений (1), с отклонениями ¦ ¦
(2) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Эмоциональное состояние: отрицательное (1), мало¦ ¦
эмоциональное (2), неустойчивое (3), нормальное ¦ ¦
(4) ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Засыпание: быстрое (1), медленное (2), ¦ ¦
неспокойное (3), нормальное (4) ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сон: глубокий (1), неглубокий (2), прерывистый ¦ ¦
(3) ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Аппетит: хороший (1), плохой (2), повышенный ¦ ¦
(3), избирательный (4), отказ от пищи (5) ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Энурез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной ¦ ¦
(3), ночной (4), нет (5) ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Энкопрез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной¦ ¦
(3), ночной (4), нет (5) ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Индивидуальные особенности: страхи (1), ¦ ¦
навязчивые действия (2), автоматизмы (3), ¦ ¦
отрицательные привычки (4), другие* (5), нет (6)¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Характер бодрствования: активный (1), пассивный ¦ ¦
(2), неустойчивый (3) ¦ 9 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Взаимоотношения со взрослыми: неконтактен (1), ¦ ¦
только ответные (2), негативные (3), навязчивые ¦ ¦
(4), контактен (5) ¦ 10 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Взаимоотношения с детьми: неконтактен (1), ¦ ¦
только ответные (2), груб (3), жесток (4), ¦ ¦
контактен (5) ¦ 11 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Другие особенности личности: жесток с животными ¦ ¦
(1), некритичен к своим поступкам (2), другие* ¦ ¦
(3) ¦ 12 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ¦N стр ¦ Фрагмент 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Зрительный анализатор: соответствует возрасту ¦ ¦
(0), отстает - указать на сколько эпикризных ¦ ¦
сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сенсорное развитие: соответствует возрасту (0), ¦ ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Слуховой анализатор: соответствует возрасту (0),¦ ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Эмоции и поведение: соответствует возрасту (0), ¦ ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Действие с предметами: соответствует возрасту ¦ ¦
(0), отстает - указать на сколько эпикризных ¦ ¦
сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Игра: соответствует возрасту (0), отстает - ¦ ¦
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, ¦ ¦
4, 5, более) ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Движения общие: соответствует возрасту (0), ¦ ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Понимание речи: соответствует возрасту (0), ¦ ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Активная речь: соответствует возрасту (0), ¦ ¦
отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦
(1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 9 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Изобразительная деятельность: соответствует ¦ ¦
возрасту (0), отстает - указать на сколько ¦ ¦
эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 10 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Конструктивная деятельность: соответствует ¦ ¦
возрасту (0), отстает - указать на сколько ¦ ¦
эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 11 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Мышление: соответствует возрасту (0), отстает - ¦ ¦
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, ¦ ¦
4, 5, более) ¦ 12 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Внимание: соответствует возрасту (0), отстает - ¦ ¦
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, ¦ ¦
4, 5, более) ¦ 13 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Память: соответствует возрасту (0), отстает - ¦ ¦
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, ¦ ¦
4, 5, более) ¦ 14 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ¦ N ¦ Фрагмент 7 ¦
ОСМОТРА И ИССЛЕДОВАНИЯ ¦ стро-+-----------------
¦ ки ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр хирурга (диагноз по МКБ) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр ортопеда (диагноз по МКБ) ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр невропатолога (диагноз по МКБ) ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр психиатра (диагноз по МКБ) ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр офтальмолога (диагноз по МКБ) ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр отоларинголога (диагноз по МКБ) ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр стоматолога (диагноз по МКБ) ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр логопеда (диагноз по МКБ) ¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
ПРОВЕДЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ¦N стр ¦ Фрагмент 8 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Обследование не проводилось (1), лечение не ¦ ¦
проводилось (2) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Проведено обследование по диагнозу заболевания ¦ 2 ¦
(указать шифр по МКБ) +------+-----------------
¦ 3 ¦
+------+-----------------
¦ 4 ¦
+------+-----------------
¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Проведено лечение: консервативное (1), ¦ 6 ¦
профилактическое (2), хирургическое (3) +------+-----------------
Диагноз заболевания по МКБ-IX ¦ 7 ¦
+------+-----------------
¦ 8 ¦
+------+-----------------
¦ 9 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА НА ¦ N ¦ Фрагмент 9 ¦
МОМЕНТ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ ¦ стро-+-----------------
¦ ки ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Физическое развитие: соответствует норме (1), не¦ 1 ¦
соответствует (2) ¦ ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Нервно-психическое развитие: соответствует норме¦ 2 ¦
(1), не соответствует (2) ¦ ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Поведение: соответствует норме (1), не ¦ 3 ¦
соответствует (2) ¦ ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Диагнозы по МКБ ¦ 4 ¦
+------+-----------------
¦ 5 ¦
+------+-----------------
¦ 6 ¦
+------+-----------------
¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Группа здоровья (указать цифрой) ¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
"_______"________________ 199 __ г. ___________________________
Подпись главного врача
______________________________________________
Фамилия исполнителя, телефон
