Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича (расследование случая в течение 24 часов)
Приложение No. 8 к Приказу Минздрава России от 25.01.1999 г. No. 24
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ
ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРОГО ВЯЛОГО ПАРАЛИЧА
Часть I.
Расследование случая в течение 24 часов
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦
+------------------T-----------------------------------------------T------------------T---------T---------T------------+
¦эпид No. ¦ ¦Дата расследования¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +---------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+------------------+----------------------------T------------------+------------------+---------+---------+------------+
¦ФИО больного ¦Адрес ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------T----------------------------+------------------+------------------T---------T----------------------+
¦Населенный пункт ¦ ¦Район ¦ ¦Область ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--------T-----------T-------+------------------+------------------+---------+---------T------------+
¦Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ Если дата рождения не известна - ¦ ¦ Пол ¦ М Ж ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ укажите возраст ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+-----------+-------+ +---------+ ¦ ¦
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ ¦мес. ¦ ¦ ¦
+------------------+--------+-----------+-------+------------------T------------------+---------+---------+------------+
¦ Имя отца ¦Имя матери ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+------------------+---------+---------+------------+
¦ РЕГИСТРАЦИЯ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------T---------T---------T------------+
¦ Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+------------+
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦ Дата госпитализации больного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+------------+
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+------------------------------------------------------------------T------------------+---------+---------+------------+
¦Название лечебного учреждения ¦История болезни No. ¦
+------------------------------------------------------------------+------------------T--------------------------------+
¦Клинический диагноз ¦Врач (Ф.И.О.) ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+------------------+--------------------------------+
¦ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------T---------T---------T------------+
¦ Дата начала паралича ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+------------+
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦ Если больной умер, дата смерти ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+------------+
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические расстройства: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------T---------T---------T------------+
¦Паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)? ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Паралич вялый (т.е. атонический)? ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз: ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------T---------T---------T------------+
¦Была температура в начале заболевания (паралича)? ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Паралич асимметричный? ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития? ¦ ¦ Дней ¦ Не изв. ¦
+--------------------T------------T--------T---------T---------T----------------------+---------+---------+------------+
¦Место паралича: ¦Лев. нога ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦Дыхат. мускулатура ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
¦ +------------+--------+---------+---------+ +---------+---------+------------+
¦ ¦Прав. нога ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦Мышцы шеи ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
¦ +------------+--------+---------+---------+ +---------+---------+------------+
¦ ¦Лев. рука ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦Мышцы лица ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
¦ +------------+--------+---------+---------+ +---------+---------+------------+
¦ ¦Прав. рука ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦Другое (укажите) ¦ ¦
+--------------------+------------+--------+---------+---------+----------------------+---------T---------T------------+
¦ Паралич рук ¦ проксим.¦дистальный ¦ Оба ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------------------+---------+---------+------------+
¦ Паралич ног ¦проксим. ¦дистальный ¦ Оба ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------------------+---------+---------+------------+
¦Пирамидные знаки ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Нарушение тазовых органов ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Расстройства чувствительности ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Походка паретическая ¦ Да ¦ Нет ¦ Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Сухожильные рефлексы ¦ Не ¦ Снижены ¦Отсутствуют ¦
¦ ¦ изменены¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Изменения ликвора цитоз ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦
¦ белок ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦
+------------------------------T------T-------T----T----------------------------------+---------+---------+------------+
¦Если да, укажите с ¦ ¦ ¦ ¦по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------+----+ +---------+---------+------------+
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+------------------------------+------+-------+----+----------------------------------+---------+---------+------------+
¦Если да, куда Страна Область Район Населенный пункт ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------T---------T---------T------------+
¦Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦ ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------T---------T---------T------------+
¦Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования ¦Да ¦Нет ¦Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦Количество доз ОПВ полученных в ходе плановой иммунизации (искл. ОПВО) доз ¦Не изв. ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------+
¦Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации доз ¦Не изв. ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------T---------T---------+------------+
¦ Дата последней прививки ОПВ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+------------+
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦ СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------T---------T---------T------------+
¦ Дата взятия первого образца ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦ Дата взятия второго образца ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+------------+
¦ ¦день ¦месяц ¦год ¦
¦ ---------+---------+------------+
¦Расследование проводил Подпись ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
¦Не забудьте провести повторный осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II¦
¦ карты эпидрасследования случая полиомиелита и ОВП ¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
