Индивидуальная карта донора спермы. Форма N 158/у-03
Приложение N 3 к Приказу Минздрава России от 26.02.2003 N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
________________________________ Медицинская документация
________________________________ ф. N 158/у-03
________________________________ утверждена Приказом
(наименование учреждения) Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ
----------¬
Анкета донора спермы ¦Код ¦
L----------
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Дата рождения _________________ Национальность _______________________
Дом. адрес __________________________ Контактный телефон _____________
Образование _____________________ Профессия __________________________
Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: _________________________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ
при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого
специалиста ________________
Фенотипические признаки
Рост ___________ Вес ____________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос _______________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое) Лоб (высокий/низкий/обычный)
______________________________________________________________________
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) _______
______________________________________________________________________
----------¬
Карта обследования донора спермы ¦Код ¦
L----------
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор ______________ (_____) Rh (_____)
-----------------------------T--------T------------------------------¬
¦ Вид обследования ¦ Дата ¦ Заключение специалиста ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Цитогенетический скрининг ¦ ¦Противопоказаний к донорству ¦
¦ ¦ ¦спермы нет ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Заключение психиатра ¦ ¦На учете в психоневрологичес- ¦
¦ ¦ ¦ком диспансере не состоит ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Осмотр терапевта ¦ ¦Противопоказаний к донорству ¦
¦ ¦ ¦спермы нет ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Осмотр уролога ¦ ¦Противопоказаний к донорству ¦
¦ ¦ ¦спермы нет ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Обследование на сифилис ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Обследование на ВИЧ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Обследование на антиген ви- ¦ ¦ ¦
¦руса гепатита В ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Обследование на антитела к ¦ ¦ ¦
¦вирусу гепатитов А и С ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Обследование на инфекции ¦ ¦ ¦
¦(гонорею, хламидиоз, гени- ¦ ¦ ¦
¦тальный герпес, уреаплазмоз,¦ ¦ ¦
¦микоплазмоз, цитомегалию) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Спермограмма ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------+------------------------------+
¦Морфологический анализ спер-¦ ¦ ¦
¦мы ¦ ¦ ¦
L----------------------------+--------+-------------------------------
Заключение врача: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись врача: _______________
Дата: ____________
Календарь медицинского обследования ----------¬
донора спермы ¦Код ¦
L----------
-----------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----¬
¦ 20__ год ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Осмотр терапевта¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Осмотр уролога ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦сифилис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦антиген вируса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гепатита В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦антитела к виру-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦су гепатитов А и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦
¦инфекции (гоно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рею, хламидиоз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦генитальный гер-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пес, уреаплаз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моз, микоплаз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моз, цитомега- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лию) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
-----------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----¬
¦ 20__ год ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Осмотр терапевта¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Осмотр уролога ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦сифилис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦антиген вируса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гепатита В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦антитела к виру-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦су гепатитов А и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦
¦инфекции (гоно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рею, хламидиоз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦генитальный гер-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пес, уреаплаз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моз, микоплаз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моз, цитомега- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лию) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
-----------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----¬
¦ 20__ год ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Осмотр терапевта¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Осмотр уролога ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦сифилис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦антиген вируса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гепатита В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦антитела к виру-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦су гепатитов А и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦
¦инфекции (гоно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рею, хламидиоз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦генитальный гер-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пес, уреаплаз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моз, микоплаз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моз, цитомега- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лию) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
Лист опроса донора спермы ----------¬
(заполняется перед каждой сдачей спермы) ¦Код ¦
L----------
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Дата ________________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет) Какие ______________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие? _________________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого? ___________________________
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? ______
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ___________
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем
инъекций? ____________________________________________________________
Подпись ____________
