Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства (ЛС)
Приложение к Письму от 26.07.2001 No. 291-22/91
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА (ЛС) <*>
______________________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения и имя отправителя
(почтовый адрес, тел., факс)
-----------------------------------T----------------------------------------¬
¦I. ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ ¦исход НПР (отметить 3) ¦
+----------------------T-------T---+-------------T-------------T------------+
¦ф.и.о. / или инициалы ¦возраст¦пол¦A - выздоров-¦C - без ¦E - смерть ¦
¦ ¦ ¦ ¦ление без ¦перемен ¦возможно ¦
¦ ¦ ¦ ¦последствий ¦ ¦связана с ЛС¦
+----------------------+-------+---+-------------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦B - выздоров-¦D - смерть ¦F - причина ¦
¦ ¦ ¦ ¦ление с ¦в результате ¦смерти ¦
¦ ¦ ¦ ¦последствиями¦приема ЛС ¦не известна ¦
+----------------------+-------+---+-------------+-------------+------------+
¦ОПИСАНИЕ НПР (включая данные лабораторных и др. исследований) ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛС (торговое название, международное непатентованное ¦
¦название, название ингредиентов, фирма - производитель) ¦
+----------------T----------------T-----------------T-----------------------+
¦Разовая доза ¦Суточная доза ¦Частота приема ¦Способ введения ¦
+----------------+----------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------+-----------T-----+-T--------T------------+
¦Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР¦Да ¦Нет ¦Не известно ¦ ¦
¦(отметить 3) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+------------+
¦Отмечено ли повторение НПР после повторного ¦Да ¦Нет ¦Не известно ¦ ¦
¦назначения ЛС ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+------------+
¦ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЛС ¦
+---------------------------------------------T-----------------------------+
¦Даты назначения (с / до) ¦Продолжительность терапии до ¦
¦ ¦начала НПР ¦
+------T--------T-----T-------T--------T------+-----------------------------+
¦день ¦месяц ¦год ¦день ¦месяц ¦год ¦ ¦
+------+--------+-----+-------+--------+------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----+-------+--------+------+-----------------------------+
¦ III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции ¦
¦НПР). Названия ЛС, дозы, сроки назначения ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, ¦
¦беременность, вредные привычки) ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР ¦
+----------T-----------------T-------------T-------------T------------------+
¦Отмена ПЛС¦Снижение дозы ПЛС¦Без коррекции¦Лекарственная¦Отмена сопутствую-¦
¦ ¦ ¦ ¦терапия НПР ¦щих ЛС (какие ЛС ¦
¦ ¦ ¦ ¦(какие лекар-¦отменены) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ства применя-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лись) ¦ ¦
+----------+-----------------+-------------+-------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------+-------------+-------------+------------------+
¦ V. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ИСХОД ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
L----------------------------------------------------------------------------
Дата заполнения ____________ Подпись врача _________________
______________________________________________________________________
<*> Карту-извещение следует направлять в Региональные центры изучения побочных действий лекарств и/или Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств по адресу: 103051, Россия, г. Москва, Петровский бул., 8, тел.: 200-2791, факс: 209-68-58; 434-02-92.
