Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью. Форма N 309/у
Приложение N 1
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____
Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 309/у
____________________________ Утверждена Минздравом России
Извещение о новорожденном,
рожденном ВИЧ-инфицированной матерью
1. Ребенок матери _________________________________________________________
ф.и.о. матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________
3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ______________________________
4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
5. Масса ребенка при рождении (г) _________________________________________
6. Рост ребенка при рождении (см) _________________________________________
7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
8. Место рождения: республика, край, область ______________________________
_______________________________ город, село _______________________________
ЛПУ _______________________________________________________________________
9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2
10. Клинический диагноз ребенка ___________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2
(препарат _______________________________ доза ____________________________
продолжительность: с ____________________ по _____________________________)
12. Место регистрации матери: республика, край, область ___________________
район __________________________ город, село ______________________________
улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________
13. Место фактического проживания матери: республика, край, область _______
район __________________________ город, село ______________________________
улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________
14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц _____ год ____
ЛПУ _______________________________________________________________________
15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да -
2
16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1, с 12
по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число _____ месяц ______ год _____
18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2
19.1. В период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ______ доза ________
с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по 24 недель - 2,
с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5)
19.2. В родах: нет - 1, да - 2 (препарат ______________ доза _____________)
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) ________________________
21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2
Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________
Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________
