Свидетельство о болезни
Приложение N 8 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 126, 127, 213, 214, 215, 224, 225, 227, 234, 239, 240, 242, 243, 244, 245, 247, 248, 271)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____
"__" ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ __
(день, месяц, год)
__________________________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Занимаемая должность _______________________, специальность
__________________________________________________________________
5. Войсковая часть ___________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией
района, города, субъекта РФ)
б) по контракту _____________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно)
__ см.
8. Жалобы ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Анамнез ___________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки о травме.
__________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной
службы, результаты
__________________________________________________________________
предыдущих медицинских освидетельствований,
применявшиеся лечебные
__________________________________________________________________
мероприятия и их эффективность, пребывание
в отпуске по болезни,
__________________________________________________________________
лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении ______________________
(указать медицинские
учреждения
__________________________________________________________________
здравоохранения, военно-медицинские учреждения
и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (годность к службе по
военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи ____ графы ____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
зачеркнуть) ______________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта,
__________________________________________________________________
необходимость проезда в отдельном купе (каюте))
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь ____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
В случае, если сведения в разделах бланка свидетельства о болезни, в которых отражаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, результаты специальных исследований, не умещаются, разрешается оформлять перенос упомянутых сведений на дополнительные листы.
При этом вверху каждого листа продолжения свидетельства о болезни делается запись: "Продолжение свидетельства о болезни от "__" ________ 20__ г. N ___" и ниже приводятся данные, упомянутые в пунктах 1 - 3 свидетельства о болезни. Дополнительные листы заверяются подписью председателя комиссии, секретаря и скрепляются печатью медицинской организации, проводившей освидетельствование гражданина.
