Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
Приложение N 2
Утверждено Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 мая 2007 г. N 6/55-5
Выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
_________________
дата
РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений для голосования
на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
__________________________________________________________________
наименование территориальной избирательной комиссии
__________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации
Лист N ____ Всего листов ____
--T-----T--------T-----T-----T--------T------T------T----------T----------¬
¦N¦Фами-¦Год рож-¦Адрес¦Номер¦Серия и ¦Номер ¦Дата ¦Подпись ¦Подпись ¦
¦ ¦лия, ¦дения (в¦места¦изби-¦номер ¦откре-¦выдачи¦избирателя¦члена тер-¦
¦п¦имя, ¦возрасте¦жи- ¦ра- ¦паспорта¦пи- ¦откре-¦или его ¦риториаль-¦
¦/¦отче-¦18 лет -¦тель-¦тель-¦или до- ¦тель- ¦пи- ¦представи-¦ной изби- ¦
¦п¦ство ¦день и ¦ства ¦ного ¦кумента,¦ного ¦тель- ¦теля о ¦рательной ¦
¦ ¦изби-¦месяц ¦ ¦уча- ¦заменяю-¦удос- ¦ного ¦получении ¦комиссии о¦
¦ ¦рате-¦рожде- ¦ ¦стка ¦щего ¦тове- ¦удос- ¦открепи- ¦выдаче от-¦
¦ ¦ля ¦ния) ¦ ¦ ¦паспорт ¦рения ¦тове- ¦тельного ¦крепитель-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гражда- ¦ ¦рения ¦удостове- ¦ного удос-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нина ¦ ¦ ¦рения ¦товерения ¦
+-+-----+--------+-----+-----+--------+------+------+----------+----------+
+-+-----+--------+-----+-----+--------+------+------+----------+----------+
+-+-----+--------+-----+-----+--------+------+------+----------+----------+
L-+-----+--------+-----+-----+--------+------+------+----------+-----------
Председатель
территориальной избирательной комиссии ________ _________________
М.П. подпись фамилия, инициалы
Секретарь
территориальной избирательной комиссии ________ _________________
подпись фамилия, инициалы
