Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва и на выборах Президента Российской Федерации

ПРИМЕРЫ

ЗАПОЛНЕНИЯ ВКЛАДНОГО ЛИСТА СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________                    СТРАНИЦА N 1

______________________________________                КНИГА N 1

 (субъект Российской Федерации, общая

    часть адреса места жительства)

----T---------T---------------T-----------T--------------------T-------------------T-------------T-------------------¬

¦ N ¦ФАМИЛИЯ, ¦ГОД РОЖДЕНИЯ (В¦АДРЕС МЕСТА¦   СЕРИЯ И НОМЕР    ¦ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦  ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ   ¦

¦п/п¦  ИМЯ,   ¦ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ¦ЖИТЕЛЬСТВА ¦  (НОМЕР) ПАСПОРТА  ¦   ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ   ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦                   ¦

¦   ¦ОТЧЕСТВО ¦- ДОПОЛНИТЕЛЬНО¦    <*>    ¦   ИЛИ ДОКУМЕНТА,   ¦   ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ   ¦  КОМИССИИ,  ¦                   ¦

¦   ¦         ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ  ¦           ¦ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ¦   БЮЛЛЕТЕНЬ НА    ¦  ВЫДАВШЕГО  ¦                   ¦

¦   ¦         ¦   РОЖДЕНИЯ)   ¦           ¦     ГРАЖДАНИНА     ¦ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ¦                   ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦  ГОСУДАРСТВЕННОЙ  ¦  БЮЛЛЕТЕНЬ  ¦                   ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦       ДУМЫ        ¦             ¦                   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦   Серия и номер    ¦      Выдано открепительное      ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦жительства ¦ (номер) паспорта   ¦ удостоверение N ___ в ТИК, дата ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦   или документа,   ¦             выдачи              ¦ инициалы, подпись ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦заменяющего паспорт ¦                                 ¦   председателя,   ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦гражданина (далее - ¦                                 ¦зам. председателя, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦     документ)      ¦                                 ¦   секретаря УИК   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦   Серия и номер    ¦      Выдано открепительное      ¦Подпись избирателя ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦жительства ¦ (номер) документа  ¦ удостоверение N ___ в УИК, дата ¦                   ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦   выдачи, фамилия и инициалы,   ¦                   ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦        подпись члена УИК        ¦                   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦                    ¦  Исключен из списка в связи со  ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦жительства ¦                    ¦             смертью             ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦инициалы члена УИК,¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦      подпись      ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦ председателя УИК, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦  дата заверения   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦                    ¦  Исключен из списка в связи со  ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦жительства ¦                    ¦ снятием с регистрации по месту  ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦           жительства            ¦инициалы члена УИК,¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦      подпись      ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦ председателя УИК, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦  дата заверения   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦                    ¦  Исключен из списка в связи с   ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦жительства ¦                    ¦   призывом на военную службу    ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦инициалы члена УИК,¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦      подпись      ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦ председателя УИК, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦  дата заверения   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦                    ¦  Исключен из списка в связи с   ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦жительства ¦                    ¦ признанием судом недееспособным ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦инициалы члена УИК,¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦      подпись      ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦ председателя УИК, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦  дата заверения   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦                    ¦  Исключен из списка в связи с   ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦жительства ¦                    ¦  отбыванием наказания в местах  ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦         лишения свободы         ¦инициалы члена УИК,¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦      подпись      ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦ председателя УИК, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦  дата заверения   ¦

L---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+--------------------

    --------------------------------

    <*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________                    СТРАНИЦА N 2

______________________________________                КНИГА N 1

 (субъект Российской Федерации, общая

    часть адреса места жительства)

----T---------T---------------T-----------T--------------------T-------------------T-------------T-------------------¬

¦ N ¦ФАМИЛИЯ, ¦ГОД РОЖДЕНИЯ (В¦АДРЕС МЕСТА¦   СЕРИЯ И НОМЕР    ¦ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦  ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ   ¦

¦п/п¦  ИМЯ,   ¦ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ¦ЖИТЕЛЬСТВА ¦  (НОМЕР) ПАСПОРТА  ¦   ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ   ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦                   ¦

¦   ¦ОТЧЕСТВО ¦- ДОПОЛНИТЕЛЬНО¦    <*>    ¦   ИЛИ ДОКУМЕНТА,   ¦   ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ   ¦  КОМИССИИ,  ¦                   ¦

¦   ¦         ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ  ¦           ¦ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ¦   БЮЛЛЕТЕНЬ НА    ¦  ВЫДАВШЕГО  ¦                   ¦

¦   ¦         ¦   РОЖДЕНИЯ)   ¦           ¦     ГРАЖДАНИНА     ¦ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ¦                   ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦  ГОСУДАРСТВЕННОЙ  ¦  БЮЛЛЕТЕНЬ  ¦                   ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦       ДУМЫ        ¦             ¦                   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦                    ¦  Исключен из списка в связи с   ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦                    ¦включением в список повторно под ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦           N ________            ¦инициалы члена УИК,¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦      подпись      ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦ председателя УИК, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦  дата заверения   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦                    ¦  Исключен из списка в связи с   ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦                    ¦ включением в список избирателей ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦по месту временного пребывания на¦инициалы члена УИК,¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦ избирательном участке N _____,  ¦      подпись      ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦наименование субъекта Российской ¦ председателя УИК, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦            Федерации            ¦  дата заверения   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦                    ¦  Изменились данные избирателя.  ¦   Дата внесения   ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦                    ¦   Избиратель включен в список   ¦ записи, фамилия и ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦ избирателей дополнительно под N ¦инициалы члена УИК,¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦           __________            ¦      подпись      ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦ председателя УИК, ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦  дата заверения   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------T-------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦   Серия и номер    ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦  Выдан бюллетень  ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦ (номер) документа  ¦                   ¦     УИК     ¦      взамен       ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦   испорченного,   ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦ подпись члена УИК ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦   Серия и номер    ¦   Голосовал вне помещения для   ¦Подпись члена УИК, ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦ (номер) документа  ¦           голосования           ¦ подпись члена УИК ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦                                 ¦                   ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------T-------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦   Серия и номер    ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦   Голосовал по    ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦ (номер) документа  ¦                   ¦     УИК     ¦  открепительному  ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦  удостоверению N  ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦____, подпись члена¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦        УИК        ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦   Серия и номер    ¦   Подпись лица,   ¦Подпись члена¦ФИО, документ лица,¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦ (номер) документа  ¦    помогавшего    ¦     УИК     ¦оказывавшего помощь¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦    избирателю     ¦             ¦   избирателю в    ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦     получении     ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦бюллетеня, подпись ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦     члена УИК     ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦   Серия и номер    ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦ФИО, документ лица,¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦ (номер) документа  ¦     или лица,     ¦     УИК     ¦оказывавшего помощь¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦    помогавшего    ¦             ¦    избирателю     ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦    избирателю     ¦             ¦выполнить отметку в¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦бюллетене, подпись ¦

¦   ¦         ¦               ¦           ¦                    ¦                   ¦             ¦     члена УИК     ¦

+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+

¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения  ¦Адрес места¦   Серия и номер    ¦   Голосовал вне помещения для   ¦Подпись члена УИК, ¦

¦   ¦  имя,   ¦               ¦ жительства¦ (номер) документа  ¦ голосования по открепительному  ¦ подпись члена УИК ¦

¦   ¦отчество ¦               ¦           ¦                    ¦         удостоверению N         ¦                   ¦

L---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+--------------------

    --------------------------------

    <*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.