Заявление избирателя о выдаче открепительного удостоверения его представителю
Приложение N 4 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей на выборах Президента Российской Федерации
В территориальную (участковую)
избирательную комиссию
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего по адресу ____________________
___________________________________________
(адрес места жительства)
Заявление <*>
В связи с тем что на выборах Президента Российской Федерации я
не имею возможности прибыть в день голосования в помещение для
голосования избирательного участка, где я включен в список
избирателей, по причине __________________________________________
_________________________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать моему представителю _________________________________
(фамилия, имя отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность на получение
открепительного удостоверения прилагаю.
___________ __________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.
